{ "id": "pgr-25290", "citation": "C-190-2025", "section": "pgr_opinions", "doc_type": "dictamen", "title_es": "Responsabilidad estatal en atención extrahospitalaria", "title_en": "State responsibility for out-of-hospital emergency care", "summary_es": "La consulta del Ministerio de Salud busca definir la institución obligada a brindar atención extrahospitalaria. La PGR concluye que el Estado conserva la responsabilidad primaria, derivada de los artículos 21 y 50 constitucionales y la Ley General de Salud, pero no existe una entidad designada de manera exclusiva para ejecutar y financiar ese servicio. La participación actual de Cruz Roja, CCSS, Bomberos, SVA y 9-1-1 se fundamenta en competencias parciales o colaboración, sin constituir delegación de la responsabilidad estatal. El Ministerio de Salud, como ente rector, tiene potestad para normar, coordinar y fiscalizar, pero carece de atribuciones para imponer la carga operativa y financiera a otra institución. La PGR advierte que la definición de responsabilidades concretas es una decisión de política pública y que existe un vacío normativo que solo puede ser subsanado mediante una reforma legal, dado que el principio de legalidad impide resolverlo por vía reglamentaria o administrativa.", "summary_en": "The Ministry of Health inquired which state institution is responsible for providing out-of-hospital emergency care. The PGR held that the Costa Rican State retains primary responsibility under Articles 21 and 50 of the Constitution and the General Health Law, but no single public institution is exclusively designated to execute and fund this service. The current involvement of the Red Cross, CCSS, Fire Department, Air Surveillance Service, and 9-1-1 is based on partial legal powers or inter-institutional collaboration, not a delegation of state responsibility. The Ministry of Health, as the governing body, may set standards, coordinate, and oversee, but lacks the authority to unilaterally impose operational and financial responsibility on another entity. 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No obstante, ninguna institución pública ostenta en la actualidad la responsabilidad operativa y financiera exclusiva de ese servicio, y la participación de las entidades que actualmente colaboran se limita a competencias parciales previstas en sus leyes especiales. El Ministerio de Salud, como ente rector, organiza, norma, coordina y fiscaliza, pero no posee atribución legal para designar a otra institución como responsable ni para requerirle la inversión de recursos.", "excerpt_en": "The Costa Rican State, in accordance with Articles 21 and 50 of the Political Constitution, retains primary responsibility for out-of-hospital emergency care. However, no public institution currently holds exclusive operational and financial responsibility for this service, and the participation of the entities that currently collaborate is limited to partial powers provided in their special laws. 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Específicamente consulta lo siguiente:\n\n\n\n “1. ¿Conserva el Estado costarricense la responsabilidad jurídica primaria en la atención de\nemergencias extrahospitalarias? ¿Existe delegación legal de esta responsabilidad a alguna\ninstitución específica?\n\n\n\n\n \n\n\n\n 2. ¿Cuál institución pública debe asumir la responsabilidad operativa y financiera de la atención\nextrahospitalaria en el país, incluyendo los gastos relacionados con traslados terrestres, aéreos o\nacuáticos de pacientes?\n\n\n\n\n \n\n\n\n 3. ¿Cuál es el alcance jurídico de la participación actual de la Cruz Roja Costarricense, Caja\nCostarricense del Seguro Social, Benemérito Cuerpo de Bomberos de Costa Rica, Sistema de Vigilancia\nAérea y Sistema 9-1-1, ¿en la atención extrahospitalaria? ¿Operan bajo delegación tácita, expresa o\nmediante colaboración interinstitucional?\n\n\n\n 4. ¿Qué mecanismos legales de financiamiento y coordinación interinstitucional deben implementarse\npara garantizar un sistema eficiente de atención extrahospitalaria?\n\n\n\n 5. ¿Cuáles son las atribuciones específicas del Ministerio de Salud, como ente rector, para\norganizar y coordinar la atención extrahospitalaria a nivel nacional? ¿Estas atribuciones incluyen\nla potestad de designar a una institución responsable y asignar recursos para este fin?\n\n\n\n 6. ¿Es necesaria una reforma legal para establecer claramente las responsabilidades operativas y\nfinancieras en materia de atención extrahospitalaria, o puede resolverse mediante la aplicación e\ninterpretación del marco normativo existente?”\n\n\n\n\n \n\n\n\n             En cumplimiento de lo dispuesto en el numeral 4 de la Ley Orgánica de la Procuraduría\nGeneral de la República, se acompaña la presente consulta del criterio jurídico elaborado por la\nDirección de Asuntos Jurídicos del Ministerio de Salud.\n\n\n\n\nI.                   SOBRE EL ALCANCE DE NUESTRO PRONUNCIAMIENTO\n\n\n\n De previo a atender el fondo de la consulta, resulta oportuno advertir que, conforme a lo dispuesto\nen el artículo 2 de la Ley Orgánica de la Procuraduría General de la República, Ley N.° 6815, los\ndictámenes emitidos por este órgano asesor son de acatamiento obligatorio únicamente para el órgano\nque formula la consulta. En este caso, la vinculatoriedad del presente pronunciamiento recae\nexclusivamente sobre el Ministerio de Salud, en su calidad de consultante.\n\n\n\n En consecuencia, las conclusiones que aquí se vierten no obligan de manera directa a las demás\ninstituciones públicas mencionadas en el análisis —tales como la Caja Costarricense de Seguro\nSocial, la Cruz Roja Costarricense, el Benemérito Cuerpo de Bomberos de Costa Rica, el Servicio de\nVigilancia Aérea o el Sistema 9-1-1—, las cuales no son parte de la presente consulta por lo que el\ncriterio que se emite únicamente constituye jurisprudencia administrativa para ellas.\n\n\n\n Adicionalmente, resulta procedente advertir que, conforme a lo dispuesto en los artículos 1 y 4 de\nnuestra Ley Orgánica, la Procuraduría General de la República ejerce su función de órgano superior\nde asesoría y representación legal del Estado, correspondiéndole evacuar las consultas que le sean\nformuladas sobre la interpretación y aplicación de las normas jurídicas vigentes. En esa línea, la\njurisprudencia administrativa ha reiterado que los dictámenes de este órgano asesor deben\ncircunscribirse al análisis jurídico de las disposiciones legales y reglamentarias pertinentes, sin\nque le sea dado sustituir a la Administración activa en la adopción de decisiones propias de su\ncompetencia.\n\n\n\n Así las cosas, las interrogantes planteadas en la consulta —referidas a la definición de\nresponsabilidades operativas y financieras, la asignación de competencias institucionales concretas\ny la determinación de mecanismos de financiamiento y coordinación en la atención extrahospitalaria—\nexceden en buena medida el ámbito estrictamente jurídico de interpretación normativa. Tales aspectos\ncorresponden, en su núcleo, a decisiones de política pública, de gestión administrativa y de\ndistribución de recursos, que competen exclusivamente a los órganos de dirección sectorial y a las\nautoridades administrativas llamadas a ejecutarlas.\n\n\n\n Por ende, este órgano asesor únicamente puede pronunciarse en cuanto a la normativa vigente que\nregula la materia y sobre los principios generales aplicables, sin entrar a sustituir la valoración\ny definición de escenarios que corresponde a la Administración. Cualquier determinación concreta\nacerca de cuál institución debe asumir determinada responsabilidad, bajo qué modalidad financiera o\ncon qué mecanismos de coordinación, constituye un ejercicio que no puede ser resuelto por esta\nProcuraduría en sede consultiva.\n\n\n\n\nAdvirtiendo lo anterior, procederemos a atender de manera general el tema que se plantea.\n\n\n\n\nII. SOBRE LA COMPETENCIA EN MATERIA DE ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA\n\n\n\n La Constitución Política establece en su artículo 21 que “la vida humana es inviolable” y en el\nartículo 50 que “el Estado procurará el mayor bienestar de todos los habitantes del país (...). Toda\npersona tiene derecho a un ambiente sano y ecológicamente equilibrado. El Estado garantizará,\ndefenderá y preservará este derecho. El Estado garantizará la salud como bien público”.\n\n\n\n De ello se desprende que el Estado costarricense conserva la responsabilidad primaria e indelegable\nde garantizar el acceso a la salud en sus distintas modalidades, lo cual comprende la atención de\nemergencias extrahospitalarias como expresión de tutela inmediata de la vida y la integridad física.\n\n\n\n Este mandato constitucional encuentra desarrollo en la Ley General de Salud, Ley N.° 5395 del 30 de\noctubre de 1973, que establece a la salud como un bien de interés público tutelado por el Estado.\nAsimismo, su artículo 2 dispone:\n\n\n\n “ARTICULO 2º.- Es función esencial del Estado velar por la salud de la población. Corresponde al\nPoder Ejecutivo por medio del Ministerio de Salubridad Pública, al cual se referirá abreviadamente\nla presente ley como \"Ministerio\", la definición de la política nacional de salud, la formación,\nplanificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a salud, así\ncomo la ejecución de aquellas actividades que le competen conforme a la ley. Tendrá potestades para\ndictar reglamentos autónomos en estas materias.”\n\n\n\n Como se observa, corresponde al Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Salud, definir la\npolítica nacional, reglamentar y ejecutar todo lo relativo al tema de salud.\n\n\n\n En complemento, la Ley Orgánica del Ministerio de Salud, Ley 5412 del 8 de agosto de 1973, reconoce\nque la definición de la política nacional de salud, y la organización, coordinación y suprema\ndirección de los servicios de salud del país, corresponde al Ministerio de Salud (artículo 1), al\ncual le corresponde elaborar, aprobar y asesorar en la planificación que concrete la política\nnacional de salud; dictar las normas técnicas en materia de salud de carácter particular o general;\ny ordenar las medidas y disposiciones ordinarias y extraordinarias que técnicamente procedan en\nresguardo de la salud de la población (artículo 2).\n\n\n\n Ahora bien, aunque el Ministerio de Salud ostenta la potestad rectora en materia de salud, la ley\nno se refiere de manera expresa a su competencia para la ejecución de la atención extrahospitalaria,\nasí como tampoco autoriza a este órgano a imponer a otra institución la responsabilidad operativa y\nfinanciera de dicho servicio.\n\n\n\n De las normas legales se desprende que el Ministerio de Salud conserva la potestad de rectoría,\nsupervisión y coordinación, más no la ejecución directa de los servicios de atención\nextrahospitalaria.\n\n\n\n En el Decreto Ejecutivo N° 43617-S del 28 de junio del 2022 \"Creación del sistema nacional de\natención de emergencias médicas y traumáticas (SINAEMET)\", se consideró necesario y oportuno crear\nmediante Decreto Ejecutivo el Sistema Nacional de Atención de Emergencias Médicas y Traumáticas, con\nel objeto de articular los componentes para la atención de este tipo de emergencias, bajo un\nestándar a nivel nacional en el ámbito extrahospitalario, cuya rectoría le corresponde al Ministerio\nde Salud.\n\n\n\n Asimismo, a través de otra norma reglamentaria, específicamente el Decreto Ejecutivo N.º 44893-S\ndel 7 de enero de 2025, que es el Reglamento de Atención Extrahospitalaria, se pretendió regular los\nservicios suministrados a las personas por los proveedores de atención extrahospitalaria físicos o\njurídicos públicos o privados que operen en el territorio nacional (artículo 1). Además, se\nestablecieron los principios de coordinación, imparcialidad, prevención, protección a la vida,\nrazonabilidad y proporcionalidad, solidaridad y universalidad, como bases esenciales de la atención\nextrahospitalaria, que se reconoce como un servicio brindado por diferentes actores bajo la\ncoordinación del Ministerio de Salud como autoridad rectora competente.\n\n\n\n\nEn dicha normativa, se reconoce expresamente la responsabilidad estatal. Su artículo 4 dispone:\n\n\n\n\n“Artículo 4. El Estado costarricense en la atención extrahospitalaria.\n\n\n\n El Estado costarricense, a través de sus diferentes instituciones y entes competentes, tendrá las\nsiguientes responsabilidades en el fortalecimiento y desarrollo de la atención extrahospitalaria:\n\n\n\n a) Garantizar el derecho a la salud de la población, asegurando el acceso equitativo a servicios de\natención extrahospitalaria de calidad.\n\n\n\n b) Establecer un marco jurídico y normativo, para ejercer la rectoría, regulación y vigilancia de\nla atención extrahospitalaria a nivel nacional a través del Ministerio de Salud.\n\n\n\n c) Promover la investigación, innovación y generación de conocimiento en el ámbito de la atención\nextrahospitalaria.\n\n\n\n d) Coordinar la articulación y complementariedad entre los diferentes actores involucrados en la\natención extrahospitalaria, fomentando espacios de trabajo colaborativo.\n\n\n\n e) Promover la capacitación y desarrollo profesional continuo de los proveedores de atención\nextrahospitalaria.\n\n\n\n f) Monitorear, evaluar y mejorar continuamente la calidad y eficiencia de los servicios de atención\nextrahospitalaria a nivel nacional.\n\n\n\n g) Garantizar la cobertura y acceso oportuno a los servicios de atención extrahospitalaria para\ntoda la población.” (la negrita no es del original)\n\n\n\n Tales disposiciones confirman que el Ministerio organiza y supervisa la atención extrahospitalaria,\naunque su ejecución está pensada para diferentes instituciones y entes públicos competentes, así\ncomo por parte de personas físicas y jurídicas que serán proveedores privados de atención\nextrahospitalaria y que actuarán bajo la coordinación del Ministerio de Salud (ver también artículo\n7). \n\n\n\n Las competencias concretas del Ministerio de Salud en esta materia, están descritas en el artículo\n5 del Decreto Ejecutivo 44893, que señala:\n\n\n\n\n“Artículo 5. El Ministerio de Salud en la atención extrahospitalaria.\n\n\n\n El Ministerio de Salud, en el ejercicio de su rectoría y regulación de la atención\nextrahospitalaria, en coordinación con el Sistema Nacional de Emergencias Médicas (SINAEMET) y su\nComité Técnico, tendrá las siguientes responsabilidades:\n\n\n\n a) Establecer el marco normativo y regulatorio específico, que rige la prestación de servicios de\natención extrahospitalaria a nivel nacional.\n\n\n\n b) Emitir y actualizar periódicamente las normas técnicas, protocolos, guías de práctica clínica y\ndemás instrumentos que orienten y estandaricen la provisión de estos servicios.\n\n\n\n c) Coordinar la articulación y complementariedad entre los diferentes actores involucrados en la\natención extrahospitalaria, fomentando espacios de trabajo colaborativo.\n\n\n\n d) Monitorear, evaluar y mejorar continuamente la calidad y eficiencia de los servicios de atención\nextrahospitalaria a nivel nacional.\n\n\n\n e) Promover y facilitar la capacitación y desarrollo profesional continuo de los proveedores de\natención extrahospitalaria.\n\n\n\n f) Impulsar la investigación, innovación y generación de conocimiento en el ámbito de la atención\nextrahospitalaria.\n\n\n\n g) Articular y coordinar con la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y otras instituciones\npúblicas y privadas la implementación de estrategias y programas para el fortalecimiento de la\natención extrahospitalaria.\n\n\n\n Como se observa, el Ministerio de Salud tiene atribuciones de rectoría, coordinación y\nfiscalización, ante la existencia de numerosos actores encargados de la ejecución de la atención\nextrahospitalaria en nuestro país. Sin embargo, no puede negarse que el Ministerio de Salud debe,\ncomo indica el artículo 4: “garantizar la cobertura y acceso oportuno a los servicios de atención\nextrahospitalaria para toda la población”, por lo que no podría desentenderse de esta materia ante\nla inercia o incapacidad financiera de alguno de los proveedores existentes, lo cual se confirma con\nlas competencias generales que el legislador le reconoció en materia de salud y en su papel de\nórgano rector.\n\n\n\n En consecuencia, esta Procuraduría considera que, el Estado, a través del Ministerio de Salud,\nconserva la responsabilidad jurídica primaria en la materia, pero no existe en el ordenamiento\nvigente una institución pública designada como responsable exclusiva o única de la ejecución y\nfinanciamiento del soporte extrahospitalario.\n\n\n\n Nótese que la Ley N.º 10632 del 28 de enero de 2025, reconoce a la Cruz Roja Costarricense como\ninstitución benemérita y auxiliar de los poderes públicos, pero no le confiere responsabilidad\nestatal primaria, limitándose a habilitar su cooperación bajo los principios humanitarios del\nmovimiento internacional. Por su parte, el Decreto Ejecutivo 44893 reconoce a la Cruz Roja como de\nutilidad pública, asignándole “un papel auxiliar de los poderes del Estado bajo un carácter\nhumanitario en la atención extrahospitalaria” (artículo 2 inciso x).\n\n\n\n Por su parte, la Ley Constitutiva de la CCSS, Ley N.º 17, en su artículo 1 establece que la Caja es\nresponsable de los seguros sociales de enfermedad y maternidad, sin referencia expresa a la atención\nextrahospitalaria. Es el Decreto Ejecutivo 44893, el que le establece funciones específicas en\natención extrahospitalaria y son las siguientes: a) recibir la información de los proveedores de\natención extrahospitalaria sobre la condición de los pacientes clasificados, para derivarlos según\nsu condición de salud y la capacidad resolutiva de la red de servicios de la CCSS; b) coordinar con\nlos proveedores de atención extrahospitalaria la recepción, atención y seguimiento de los pacientes\nreferidos a los establecimientos de la red de servicios de la CCSS; c) establecer mecanismos\nefectivos de comunicación, intercambio de información y retroalimentación con los proveedores de\natención extrahospitalaria, a fin de asegurar la continuidad y calidad de la atención (artículo 6).\nDichas funciones impuestas reglamentariamente, deben ser interpretadas, además, conforme a la\nautonomía reconocida a dicha entidad constitucionalmente.\n\n\n\n Asimismo, la Ley N.º 8228 del 19 de marzo de 2002, en su artículo 5 inciso c), atribuye al\nBenemérito Cuerpo de Bomberos la función de colaborar en emergencias, pero no lo erige en ente\nresponsable del sistema. La Ley N.º 7410, en su artículo 40 inciso c), faculta al Servicio de\nVigilancia Aérea a brindar transporte aéreo en emergencias y razones humanitarias, sin mayor\nalcance. Finalmente, la Ley N.º 7566, que crea el Sistema 9-1-1, lo limita a la recepción y\ntransferencia de llamadas de auxilio, tal como se confirma en el Decreto 44893 (artículo 10).\n\n\n\n De esta manera, la participación de la Cruz Roja, la CCSS, los Bomberos, el SVA y el 9-1-1 se\nconfigura como colaboración complementaria, y no como delegación expresa de la responsabilidad\nestatal. Tampoco la Ley Nacional de Emergencias y Prevención del Riesgo, N.º 8488, establece\natribuciones permanentes en este campo, limitándose a regular emergencias oficialmente declaradas.\n\n\n\n Como se desprende de las leyes citadas, el Ministerio de Salud tiene atribuciones de rectoría,\ncoordinación y fiscalización, pero carece de potestad para imponer por sí solo dicha carga a otra\nentidad. Las entidades que actualmente intervienen en la atención extrahospitalaria lo hacen en\nvirtud de sus leyes especiales y, en todos los casos, se trata de competencias parciales o de apoyo,\npero no de delegación legal de la responsabilidad estatal.\n\n\n\n Al respecto, debe recordarse que el principio de legalidad, consagrado en el artículo 11 de la\nConstitución Política y en el artículo 11 de la Ley General de la Administración Pública, implica\nque toda actuación de la Administración debe estar fundada en una norma jurídica previa que habilite\nsu competencia. Esto se traduce en que ninguna autoridad administrativa puede atribuirse potestades\nque el legislador no le ha conferido expresamente, especialmente cuando se trata de imponer\nobligaciones a otras entidades públicas o de disponer de recursos financieros que pertenecen al\nerario público.\n\n\n\n Por tanto, el Estado costarricense, de conformidad con los artículos 21 y 50 de la Constitución\nPolítica, conserva la responsabilidad primaria en la atención de emergencias extrahospitalarias. No\nobstante, ninguna institución pública ostenta en la actualidad la responsabilidad operativa y\nfinanciera exclusiva de ese servicio, y la participación de las entidades que actualmente colaboran\nse limita a competencias parciales previstas en sus leyes especiales. El Ministerio de Salud, como\nente rector, organiza, norma, coordina y fiscaliza, pero no posee atribución legal para designar a\notra institución como responsable ni para requerirle la inversión de recursos.\n\n\n\n Consecuentemente, resulta necesaria una reforma legal si se desea definir expresamente las\nresponsabilidades operativas y financieras y asegurar un mecanismo permanente de financiamiento del\nsistema de atención extrahospitalaria. Solo una reforma legal puede subsanar el vacío, estableciendo\ncon claridad las competencias y mecanismos de financiamiento.\n\n\n\n En concordancia con lo anterior, rigen los principios de reserva de ley y jerarquía normativa, que\nexigen que las materias relativas a la distribución de competencias institucionales, la definición\nde responsabilidades públicas y el establecimiento de mecanismos permanentes de financiamiento sean\nreguladas mediante norma con rango de ley, y no únicamente por vía reglamentaria. Ello responde a\nque las disposiciones reglamentarias deben desarrollarse dentro del marco de la ley, sin\ncontradecirla ni excederla, lo cual impide que, mediante decretos ejecutivos o actos\nadministrativos, se resuelvan vacíos normativos cuya definición corresponde exclusivamente al\nlegislador.\n\n\n\n La ausencia de norma legal que establezca de forma expresa y definitiva la institución proveedora\nresponsable de la ejecución y financiamiento del soporte extrahospitalario constituye un vacío\nnormativo que debe ser subsanado mediante una reforma legal, y no mediante actos administrativos o\nreglamentarios, pues ello podría contravenir el principio de legalidad y exceder las competencias\nlegalmente atribuidas a la Administración. Mientras ello sucede, el Estado, a través del Ministerio\nde Salud, es el principal obligado a garantizar el derecho fundamental a la salud de toda la\npoblación costarricense, incluyendo el servicio extrahospitalario, para lo cual puede firmar\nconvenios interinstitucionales o contratar servicios requeridos.\n\n\n\n\nIII. CONCLUSIONES\n\n\n\n\nDe conformidad con lo expuesto, podemos llegar a las siguientes conclusiones:\n\n\n\n a) El Estado costarricense, a través del Ministerio de Salud, conserva la responsabilidad jurídica\nprimaria en la atención de emergencias extrahospitalarias, en virtud de los artículos 21 y 50 de la\nConstitución Política y de la Ley General de Salud;\n\n\n\n b) No existe en el ordenamiento jurídico vigente una institución pública que, de manera exclusiva y\nobligatoria, asuma la responsabilidad operativa y financiera de la atención extrahospitalaria;\n\n\n\n c) La participación de la Cruz Roja Costarricense, la Caja Costarricense de Seguro Social, el\nBenemérito Cuerpo de Bomberos, el Servicio de Vigilancia Aérea y el Sistema 9-1-1 se fundamenta en\ncompetencias legales parciales o en mecanismos de colaboración interinstitucional, pero no en una\ndelegación expresa de la responsabilidad estatal;\n\n\n\n d) El Ministerio de Salud, como ente rector del sector, tiene la potestad de normar, coordinar y\nsupervisar la atención extrahospitalaria, pero carece de atribuciones para designar unilateralmente\na una institución responsable u ordenar la asignación de recursos;\n\n\n\n e) La sostenibilidad financiera y la definición clara de responsabilidades en materia de atención\nextrahospitalaria requieren de una reforma legal que disponga expresamente las competencias\ninstitucionales y los mecanismos permanentes de financiamiento. Ello no obsta para que el Ministerio\nde Salud, como órgano encargado del Estado de velar por la salud de toda la población, deba\ngarantizar la continuidad del servicio extrahospitalario a través de la firma de convenios\ninterinstitucionales o la contratación de servicios;\n\n\n\n f) La Procuraduría se encuentra imposibilitada para pronunciarse sobre los aspectos relacionados\ncon la toma de decisiones en esta materia por parte de la Administración Pública, pues no le\ncorresponde sustituir a la Administración activa.\n\n\n\n\nAtentamente,\n\n\n\n\n \n\n\n\n\nSilvia Patiño Cruz\n\n\n\n\nProcuradora\n\n\n\n\n \n\n\n\n\nSPC/nmm\n\n\n\n\nCod. 6025-2025", "body_en_text": "Opinion: 190 of 09/16/2025\n\nSeptember 16, 2025\n\nPGR-C-190-2025\n\nDra.\n\nMary Denisse Munive Angermüller\nMinister of Health\n\nDear Minister,\n\nWith the approval of the Attorney General of the Republic, I refer to your official letter CARTA-MS-DM-2391-2025 dated May 5, 2025, by which you pose a series of questions related to determining the state institution obligated to provide out-of-hospital support and care. Specifically, you inquire as follows:\n\n“1. Does the Costa Rican State retain primary legal responsibility for out-of-hospital emergency care? Is there a legal delegation of this responsibility to a specific institution?\n\n2. Which public institution must assume the operational and financial responsibility for out-of-hospital care in the country, including expenses related to ground, air, or water transportation of patients?\n\n3. What is the legal scope of the current participation of the Cruz Roja Costarricense, Caja Costarricense del Seguro Social, Benemérito Cuerpo de Bomberos de Costa Rica, Servicio de Vigilancia Aérea, and Sistema 9-1-1 in out-of-hospital care? Do they operate under tacit delegation, express delegation, or through inter-institutional collaboration?\n\n4. What legal financing and inter-institutional coordination mechanisms must be implemented to ensure an efficient out-of-hospital care system?\n\n5. What are the specific powers of the Ministry of Health, as the governing body, to organize and coordinate out-of-hospital care at the national level? Do these powers include the authority to designate a responsible institution and allocate resources for this purpose?\n\n6. Is a legal reform necessary to clearly establish operational and financial responsibilities in the area of out-of-hospital care, or can it be resolved through the application and interpretation of the existing regulatory framework?”\n\nIn compliance with the provisions of numeral 4 of the Organic Law of the Procuraduría General de la República, this consultation is accompanied by the legal opinion prepared by the Legal Affairs Directorate of the Ministry of Health.\n\nI. ON THE SCOPE OF OUR PRONOUNCEMENT\n\nBefore addressing the substance of the consultation, it is pertinent to note that, in accordance with the provisions of Article 2 of the Organic Law of the Procuraduría General de la República, Law No. 6815, the opinions issued by this advisory body are of mandatory compliance only for the body that formulates the consultation. In this case, the binding nature of this pronouncement rests exclusively upon the Ministry of Health, in its capacity as the consulting party.\n\nConsequently, the conclusions set forth herein do not directly bind the other public institutions mentioned in the analysis—such as the Caja Costarricense de Seguro Social, the Cruz Roja Costarricense, the Benemérito Cuerpo de Bomberos de Costa Rica, the Servicio de Vigilancia Aérea, or the Sistema 9-1-1—which are not parties to this consultation, and therefore the opinion issued merely constitutes administrative jurisprudence for them.\n\nAdditionally, it is appropriate to warn that, in accordance with the provisions of Articles 1 and 4 of our Organic Law, the Procuraduría General de la República exercises its function as the superior advisory and legal representation body of the State, with the responsibility of addressing the consultations formulated to it regarding the interpretation and application of current legal norms. In this vein, administrative jurisprudence has reiterated that the opinions of this advisory body must be limited to the legal analysis of the pertinent legal and regulatory provisions, without it being permitted to substitute the active Administration in the adoption of decisions belonging to its competence.\n\nThat being said, the questions posed in the consultation—referring to the definition of operational and financial responsibilities, the assignment of concrete institutional competencies, and the determination of financing and coordination mechanisms in out-of-hospital care—largely exceed the strictly legal scope of normative interpretation. Such aspects correspond, at their core, to decisions of public policy, administrative management, and resource distribution, which belong exclusively to the sectoral management bodies and the administrative authorities called upon to execute them.\n\nTherefore, this advisory body can only rule on the current regulations governing the matter and on the applicable general principles, without entering to substitute the assessment and definition of scenarios that corresponds to the Administration. Any concrete determination regarding which institution must assume a specific responsibility, under what financial modality, or with what coordination mechanisms, constitutes an exercise that cannot be resolved by this Procuraduría in a consultative capacity.\n\nWith the foregoing noted, we shall proceed to address the matter raised in a general manner.\n\nII. ON COMPETENCE IN THE AREA OF OUT-OF-HOSPITAL CARE\n\nThe Political Constitution establishes in its Article 21 that “human life is inviolable” and in Article 50 that “the State shall procure the greatest welfare of all the inhabitants of the country (...). Every person has the right to a healthy and ecologically balanced environment. The State shall guarantee, defend, and preserve this right. The State shall guarantee health as a public good.”\n\nFrom this, it follows that the Costa Rican State retains the primary and non-delegable responsibility to guarantee access to health in its various modalities, which includes out-of-hospital emergency care as an expression of the immediate protection of life and physical integrity.\n\nThis constitutional mandate is developed in the General Health Law, Law No. 5395 of October 30, 1973, which establishes health as a good of public interest protected by the State. Likewise, its Article 2 provides:\n\n“ARTICLE 2.- It is an essential function of the State to watch over the health of the population. It corresponds to the Executive Branch, through the Ministry of Public Health, to which this law shall refer abbreviatedly as ‘Ministry,’ the definition of the national health policy, the formation, planning, and coordination of all public and private activities related to health, as well as the execution of those activities that fall within its competence according to the law. It shall have the power to issue autonomous regulations in these matters.”\n\nAs observed, it corresponds to the Executive Branch, through the Ministry of Health, to define the national policy, regulate, and execute everything related to the subject of health.\n\nIn complement, the Organic Law of the Ministry of Health, Law 5412 of August 8, 1973, recognizes that the definition of the national health policy, and the organization, coordination, and supreme direction of the country's health services, corresponds to the Ministry of Health (Article 1), which is responsible for elaborating, approving, and advising on the planning that concretizes the national health policy; issuing technical standards in health matters of a particular or general nature; and ordering the ordinary and extraordinary measures and provisions that are technically appropriate to safeguard the health of the population (Article 2).\n\nNow, although the Ministry of Health holds the governing power in health matters, the law does not expressly refer to its competence for the execution of out-of-hospital care, nor does it authorize this body to impose upon another institution the operational and financial responsibility for said service.\n\nFrom the legal norms, it follows that the Ministry of Health retains the power of governance, supervision, and coordination, but not the direct execution of out-of-hospital care services.\n\nIn Decreto Ejecutivo N° 43617-S of June 28, 2022, “Creation of the national system for medical and traumatic emergency care (SINAEMET),” it was deemed necessary and timely to create, by Executive Decree, the Sistema Nacional de Atención de Emergencias Médicas y Traumáticas (SINAEMET), with the purpose of articulating the components for the care of this type of emergencies, under a national standard in the out-of-hospital setting, whose governance corresponds to the Ministry of Health.\n\nLikewise, through another regulatory norm, specifically Decreto Ejecutivo No. 44893-S of January 7, 2025, which is the Reglamento de Atención Extrahospitalaria, the intention was to regulate the services provided to individuals by public or private, individual or legal, out-of-hospital care providers operating in the national territory (Article 1). Furthermore, the principles of coordination, impartiality, prevention, protection of life, reasonableness and proportionality, solidarity, and universality were established as the essential bases of out-of-hospital care, which is recognized as a service provided by different actors under the coordination of the Ministry of Health as the competent governing authority.\n\nSaid regulation expressly recognizes state responsibility. Its Article 4 provides:\n\n“Article 4. The Costa Rican State in out-of-hospital care.\n\nThe Costa Rican State, through its different competent institutions and entities, shall have the following responsibilities in the strengthening and development of out-of-hospital care:\n\na) Guarantee the right to health of the population, ensuring equitable access to quality out-of-hospital care services.\n\nb) Establish a legal and regulatory framework to exercise governance, regulation, and surveillance of out-of-hospital care at the national level through the Ministry of Health.\n\nc) Promote research, innovation, and knowledge generation in the field of out-of-hospital care.\n\nd) Coordinate the articulation and complementarity among the different actors involved in out-of-hospital care, fostering collaborative work spaces.\n\ne) Promote the training and continuous professional development of out-of-hospital care providers.\n\nf) Monitor, evaluate, and continuously improve the quality and efficiency of out-of-hospital care services at the national level.\n\ng) Guarantee coverage and timely access to out-of-hospital care services for the entire population.” (bolding not in the original)\n\nSuch provisions confirm that the Ministry organizes and supervises out-of-hospital care, although its execution is envisioned for different competent public institutions and entities, as well as by individuals and legal entities that will be private out-of-hospital care providers and who will act under the coordination of the Ministry of Health (see also Article 7).\n\nThe concrete competencies of the Ministry of Health in this matter are described in Article 5 of Decreto Ejecutivo 44893, which states:\n\n“Article 5. The Ministry of Health in out-of-hospital care.\n\nThe Ministry of Health, in the exercise of its governance and regulation of out-of-hospital care, in coordination with the Sistema Nacional de Emergencias Médicas (SINAEMET) and its Technical Committee, shall have the following responsibilities:\n\na) Establish the specific regulatory and normative framework governing the provision of out-of-hospital care services at the national level.\n\nb) Issue and periodically update the technical standards, protocols, clinical practice guidelines, and other instruments that guide and standardize the provision of these services.\n\nc) Coordinate the articulation and complementarity among the different actors involved in out-of-hospital care, fostering collaborative work spaces.\n\nd) Monitor, evaluate, and continuously improve the quality and efficiency of out-of-hospital care services at the national level.\n\ne) Promote and facilitate the training and continuous professional development of out-of-hospital care providers.\n\nf) Promote research, innovation, and knowledge generation in the field of out-of-hospital care.\n\ng) Articulate and coordinate with the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) and other public and private institutions the implementation of strategies and programs for the strengthening of out-of-hospital care.\n\nAs observed, the Ministry of Health has powers of governance, coordination, and oversight, given the existence of numerous actors responsible for the execution of out-of-hospital care in our country. However, it cannot be denied that the Ministry of Health must, as indicated in Article 4: “guarantee coverage and timely access to out-of-hospital care services for the entire population,” and therefore cannot disregard this matter in the face of the inertia or financial incapacity of any of the existing providers, which is confirmed by the general competencies that the legislator recognized for it in health matters and in its role as governing body.\n\nConsequently, this Procuraduría considers that the State, through the Ministry of Health, retains primary legal responsibility in the matter, but there is no public institution in the current legal system designated as the exclusive or sole entity responsible for the execution and financing of out-of-hospital support.\n\nNote that Law No. 10632 of January 28, 2025, recognizes the Cruz Roja Costarricense as a meritorious and auxiliary institution of the public powers, but does not confer upon it primary state responsibility, limiting itself to enabling its cooperation under the humanitarian principles of the international movement. For its part, Decreto Ejecutivo 44893 recognizes the Cruz Roja as being of public utility, assigning it “an auxiliary role to the powers of the State under a humanitarian character in out-of-hospital care” (Article 2, subsection x).\n\nFor its part, the Constitutive Law of the CCSS, Law No. 17, in its Article 1 establishes that the Caja is responsible for the social security of sickness and maternity, without express reference to out-of-hospital care. It is Decreto Ejecutivo 44893 that establishes specific functions for it in out-of-hospital care, which are the following: a) receive information from out-of-hospital care providers regarding the condition of classified patients, to refer them according to their health condition and the resolutive capacity of the CCSS service network; b) coordinate with out-of-hospital care providers the reception, care, and follow-up of patients referred to the establishments of the CCSS service network; c) establish effective communication, information exchange, and feedback mechanisms with out-of-hospital care providers, in order to ensure the continuity and quality of care (Article 6). These functions imposed by regulation must also be interpreted in accordance with the autonomy constitutionally recognized for said entity.\n\nLikewise, Law No. 8228 of March 19, 2002, in its Article 5, subsection c), attributes to the Benemérito Cuerpo de Bomberos the function of collaborating in emergencies, but does not establish it as the entity responsible for the system. Law No. 7410, in its Article 40, subsection c), empowers the Servicio de Vigilancia Aérea to provide air transport in emergencies and for humanitarian reasons, without greater scope. Finally, Law No. 7566, which creates the Sistema 9-1-1, limits it to the reception and transfer of calls for help, as confirmed in Decreto 44893 (Article 10).\n\nIn this way, the participation of the Cruz Roja, the CCSS, the Bomberos, the SVA, and the 9-1-1 is configured as complementary collaboration, and not as an express delegation of state responsibility. Nor does the Ley Nacional de Emergencias y Prevención del Riesgo, No. 8488, establish permanent attributions in this field, limiting itself to regulating officially declared emergencies.\n\nAs is evident from the cited laws, the Ministry of Health has powers of governance, coordination, and oversight, but it lacks the power to unilaterally impose said burden on another entity. The entities that currently intervene in out-of-hospital care do so by virtue of their special laws, and, in all cases, these are partial or support competencies, not a legal delegation of state responsibility.\n\nIn this regard, it must be remembered that the principle of legality, enshrined in Article 11 of the Political Constitution and in Article 11 of the Ley General de la Administración Pública, implies that every action of the Administration must be based on a prior legal norm that enables its competence. This translates into the fact that no administrative authority can arrogate to itself powers that the legislator has not expressly conferred upon it, especially when it involves imposing obligations on other public entities or disposing of financial resources belonging to the public treasury.\n\nTherefore, the Costa Rican State, in accordance with Articles 21 and 50 of the Political Constitution, retains primary responsibility for out-of-hospital emergency care. However, no public institution currently holds the exclusive operational and financial responsibility for that service, and the participation of the entities that currently collaborate is limited to partial competencies provided for in their special laws. The Ministry of Health, as the governing body, organizes, regulates, coordinates, and oversees, but does not possess the legal authority to designate another institution as responsible or to require the investment of resources from it.\n\nConsequently, a legal reform is necessary if it is desired to expressly define operational and financial responsibilities and to ensure a permanent financing mechanism for the out-of-hospital care system. Only a legal reform can remedy the gap, clearly establishing the competencies and financing mechanisms.\n\nIn concordance with the above, the principles of legal reservation and normative hierarchy govern, requiring that matters relating to the distribution of institutional competencies, the definition of public responsibilities, and the establishment of permanent financing mechanisms be regulated through a norm with the force of law, and not solely by regulatory means. This responds to the fact that regulatory provisions must be developed within the framework of the law, without contradicting or exceeding it, which prevents normative gaps—whose definition corresponds exclusively to the legislator—from being resolved through executive decrees or administrative acts.\n\nThe absence of a legal norm that expressly and definitively establishes the provider institution responsible for the execution and financing of out-of-hospital support constitutes a normative gap that must be remedied through a legal reform, and not through administrative or regulatory acts, as this could contravene the principle of legality and exceed the powers legally attributed to the Administration. While this occurs, the State, through the Ministry of Health, is the primary entity obligated to guarantee the fundamental right to health of the entire Costa Rican population, including out-of-hospital service, for which it may sign inter-institutional agreements or contract the required services.\n\nIII. CONCLUSIONS\n\nIn accordance with the foregoing, we can reach the following conclusions:\n\na) The Costa Rican State, through the Ministry of Health, retains primary legal responsibility for out-of-hospital emergency care, by virtue of Articles 21 and 50 of the Political Constitution and the General Health Law;\n\nb) There is no public institution in the current legal system that, exclusively and obligatorily, assumes the operational and financial responsibility for out-of-hospital care;\n\nc) The participation of the Cruz Roja Costarricense, the Caja Costarricense de Seguro Social, the Benemérito Cuerpo de Bomberos, the Servicio de Vigilancia Aérea, and the Sistema 9-1-1 is based on partial legal competencies or inter-institutional collaboration mechanisms, but not on an express delegation of state responsibility;\n\nd) The Ministry of Health, as the governing body of the sector, has the power to regulate, coordinate, and supervise out-of-hospital care, but it lacks the authority to unilaterally designate a responsible institution or order the allocation of resources;\n\ne) The financial sustainability and clear definition of responsibilities in the area of out-of-hospital care require a legal reform that expressly establishes the institutional competencies and permanent financing mechanisms. This does not prevent the Ministry of Health, as the State body responsible for watching over the health of the entire population, from having to guarantee the continuity of out-of-hospital service through the signing of inter-institutional agreements or the contracting of services;\n\nf) The Procuraduría is unable to pronounce on aspects related to decision-making on this matter by the Public Administration, as it is not its role to substitute the active Administration.\n\nSincerely,\n\nSilvia Patiño Cruz\nProcuradora\n\nSPC/nmm\nCod. 6025-2025" }